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高血压管理:把好慢病的关卡

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前言


1、慢性病替代传染病成为人类死亡的主要原因


??现代化带来新机遇的同时也产生了新问题,现代疾病谱已然发生变化。全球心脑血管病等慢病的高发替代了传染性疾病,例如癌症,心脏病,肺病和糖尿病,带来的困扰引发越来越多的关注!


??近日,世界著名医学杂志《柳叶刀》发布了“全球慢性病研究报告”,分析了全球180多个国家死于四大非传染性疾病(癌症、心脏病、肺病和糖尿病)的情况,报告指出慢性病是大多数国家人口过早死亡的主要原因。


2、高血压是慢病中危害人民健康的主要杀手


??《中国心血管病报告》的数据显示,心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,而高血压是心血管疾病的首位危险因素,因为中国成人高血压患病率高达25.2%,全国高血压患者人数2.7亿人,是患病率最高的慢性病。高血压是导致心梗、脑梗、肾衰最重要的危险因素。据统计,全国每年有200万人死于与高血压有关的疾病。而且6成以上的冠心病人、8成以上脑梗病人、9成脑出血病人都有高血压史。可以说,高血压是人类健康最主要的“杀手”。


3、我国高血压防治面临严峻的挑战


??近十几年来,随着人民群众生活质量的改善、生活压力的升高、运动减少,我国高血压患病率逐年上升。虽然经过政府、医疗界、社会的共同努力,我国高血压知晓率、治疗率和控制率有所上升,但与发达国家相比,差距仍然甚大——18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为46.5%、41.1%、13.8%,仍然处于较低水平,我国高血压的防治面临着严峻挑战。

??面对我国高血压防治的严峻形势,如何更好地提高“三率”,尤其是控制率,是值得我们基层医生探讨的问题。我们原来一直停留在患者医院就诊,开具高血压治疗药物,患者带药回家家中自行服药监测,若血压波动再次医院就诊,必要时住院治疗的模式中周而复始,而这一模式中缺乏了“管理”这一重要方法。其中的原因,一方面由于大型三甲医院的患者众多,医生不得不把时间和精力用在急症和重症上;另一方面,医院在设备购买方面,也侧重于急症干预和重症监护上,而面对慢症的评估设备购买则力度不足。因此,对于高血压患者的病因排查和病果危险,提供的数据支撑不足,也间接导致了患者的依从性不足、控制率一直在低位徘徊。


??如何提高依从性,提高控制率?个人认为仅仅让患者知晓他的血压值及其变化是不够的,还应该让患者知晓更多的高血压相关信息,因为对于高血压患者而言,仅仅知晓其血压值及其变化,对于其参与临床决策而言,显然是远远不够的。可能我们医务人员,尤其是承担我国高血压管理主战场的广大基层一线战士,需要改变既往单一的只为降压达标而服降压药的管理模式,我们需要针对高血压的病因、病情、病程、病果进行深度分析,部署不同的查因、评估、干预、康复设备,让患者参与临床决策,提高患者的依从性,从而努力创造高血压管理的新局面。


4、我国分级诊疗制度下以高血压为首的慢病管理


??为了提高人民健康水平、保障和改善民生,党的十七大将“人人享有基本医疗卫生服务”作为新时期卫生工作改革与发展的目标,围绕“保基本、强基层、建机制”原则,着力解决人民群众“看病难、看病贵”。 党的十八大进一步提出合理配置医疗资源,构建分级诊疗服务体系的要求,构建多种形式的医联体成为分级诊疗落地的有效载体,并且启动多种形式的医联体建设,三级公立医院全部参与并发挥引领作用,建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制,增强基层服务能力,方便群众就近就医。


??分级诊疗制度的内涵概括起来16个字,即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。服务体系为:(一)明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。(二)加强基层医疗卫生人才队伍建设。(三)大力提高基层医疗卫生服务能力。(四)全面提升县级公立医院综合能力。(五)整合推进区域医疗资源共享。(六)加快推进医疗卫生信息化建设。最终达到“小病不出村、大病不出县、疑难病不出市”,人人享受基本医疗服务。


??在人类疾病史上,有相当长的时间认为高血压是小病,没有给予相应的重视。虽然近些年来,相关的循证依据证明高血压病是慢病,但应该属于大病范畴,并在防治上应该给予高度重视。“小病不出村、大病不出县、疑难病不出市。”定位了高血压的管理应以县、市、省级医院为高血压管理中心,以互联网+为载体建立村、县、市、省、国家纵向医联体。目前我国对于高血压的防治正在积极开展,乡村医生与社区医生正在签约为家庭医生,并且我国各地高血压中心与医联体建设如火如荼的发展,探索各级高血压中心针对高血压病因、病情、病程、病果的管理之路,应该是提高我国高血压控制率的有效途径。


一、病因分析、早期干预


??治病求本,病因分析是为了更好的治愈或管理疾病,对于经过袖带血压测量筛查出的高血压患者,经过各级医疗机构利用不同设备和手段排查病因后,让患者了解其疾病发展的终末期病果后,依据患者的高血压病情和病程状态,在早期开始积极合理的干预,在平稳降压的同时,引导患者进行生活方式改变,有助于患者恢复正常的工作和生活。


??高血压有多种病因导致,继发性高血压是指有其他疾病所引起的血压升高,针对其他疾病进行排查这些高血压是可以治愈的;原发性高血压为“找不到明确的病因的血压升高”,多与遗传、超重、高盐饮食、动脉硬化、过量饮酒等生活方式有关引起的血压升高。应该说,原发性高血压的定义,是相对于有明确病因的继发性高血压而言的。但是,我们也应该看到,在过去的时间里,随着临床与科研的不断深入,已经有越来越多的高血压病因被发现了,这也为我们基层医生排查病因提供了更多的方向和手段,相信也必将为提升高血压控制率做出贡献。只有根据最新的高血压病因分析的学术进展,增加更多的精准分析装备,才能将过去被定义为原发性高血压的患者,纳入到继发性高血压的范畴。


??1、高血压病因初筛及确诊


??根据分级诊疗政策,不同层级的医学中心,应该采用不同的手段对病因进行排查与确诊。其中,承担首诊责任的一级医院, 应该配备呼吸睡眠初筛、心理量表、动态血压、动脉硬化等设备以保证初筛和疑诊,二级医院应该配备呼吸睡眠监测、四肢血压、中心动脉压、血管年龄、 超声、CT、核磁、生化、内分泌化验等设备帮助确诊,三级医院应该配备血管内皮检查设备、醛固酮肾素、免疫疾病筛查、基因筛查、CTA等高端设备来确诊并干预疾病。


??尽管不能明确病因的原发性高血压,为了能够让患者获益,不得不在没有明确病因的情况下,进行降压干预。但是,能够明确病因的继发性高血压,为了提升控制率和降低并发症风险,应该将病因的排查及确诊作为诊疗的重心。因此,理论上二级以上医院应该具备高血压病因的排查能力。但是为了避免因病致贫、因病返贫,从患者的就医成本和为基层医院赋能的角度,应该加强乡镇医院和社区卫生服务中心的高血压病因排查设备,让临床医生的处方更加精准,同时对患者来说,依从性也会有所上升。


??常见病因主要包括以下几类:

??①?阻塞性睡眠呼吸暂停综合征


??②?肾性高血压:肾实质性病变,如各类型肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等;肾血管性疾病,如大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、外伤导致的肾动脉血栓等。


??③?内分泌疾病:肾上腺疾病(原发性醛固酮增多症、库欣综合症及嗜铬细胞瘤)、甲状腺疾病(甲亢、甲减、桥本氏甲状腺炎)、垂体瘤、肾素分泌瘤、糖尿病、痛风等。


??④?心血管疾病:主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄等。


??⑤?神经系统疾病:颅压增高、间脑综合征、脊髓横贯性损伤等。


??⑥?全身性疾病:系统性红斑狼疮、硬皮病、风湿病等。


??⑦?心理问题:焦虑、抑郁等。


??⑧?外源激素和药物 :糖皮质激素、盐皮质激素、拟交感神经药、雌激素(避孕药)、非甾体类消炎药、药物滥用(可卡因、安非他明)。


??对于以下五类患者,属于继发性高血压高危人群,各级医院应该建立危急值,积极进行相关筛查,积极转诊上级医院进行相关检查,以明确诊断及早干预。


??①?患者发病年龄<30岁,但血压水平呈中、重度升高;


??②?老年患者原来血压正常或者规律服用降压药物下血压控制平稳,但突然出现了高血压或者原有降压药物疗效下降,表现血压的波动性大,药物治疗反应差;


??③?急进性和恶性高血压,器官损害严重;


??④?特殊症状、体征:如肌无力、周期性四肢麻痹;明显怕热、多汗、消瘦、阵发性高血压伴头痛、心悸、睡眠时反复出现呼吸暂停或憋气;


??⑤?体检时或临床检查中发现不明原因的肾功异常、血像异常、电解质紊乱、双肾不等大、肾上腺偶发瘤的高血压患者。


??2、高血压血流动力学病因分型与中心动脉压测量


??血压=心输出量x外周阻力,高血压的实质是一种血流动力学异常的疾病,可表现为外周血管阻力增高、心率增快、血容量增加或心肌收缩力增强等,所以所有的高血压我们都需要进行血流动力学分型(心输出量增高型、外周阻力增高型、混合型型)的查因和高血压袖带血压与中心动脉压的检查,只有这样才能达到早期精准干预的目的。目前常用的检查设备均以无创设备为主,无创动静态心输出量测定设备与PWA-脉搏波监测设备是目前临床常用的查因分型设备,二级以上医院的高血压中心均应该配备这些设备以指导高血压的精准干预。


二、病情监测、上下转诊


??1、病情监测


??高血压监测首先是规范的血压测量,只有规范血压测量,实现精确诊断,才有可能及时发现隐性高血压,并避免过度诊断和过度治疗。另外,高血压诊断需要综合分析诊所血压、家庭自测血压、动态血压、中心动脉压、四肢血压、动脉硬化等等多项指标,才能合理评定真实的血压数据,预测预后,指导治疗。


??一级医院监测病情不应该仅仅拥有袖带血压、动态血压等设备,还要拥有四肢血压、中心动脉压等设备。作为二级医院,在高血压诊疗装备上,要在精确度和复杂度上区别一级医院的检查设备。


??通过规范的血压测量,对于高血压分为一级、二级、三级高血压和高血压危象,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。

??高血压危象指的是短期内血压急剧升高,达到收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg,或者收缩压<180 mmHg且舒张压<110 mmHg但已远高于患者正常血压的情况。为了指导治疗,高血压危象可以分为两种:高血压急症和高血压亚急症。


??高血压急症和高血压亚急症的区别在于是否伴有靶器官损害。如果患者出现高血压危象且伴有靶器官损害,则为高血压急症:严重头颅外伤所致的血压升高;出现神经系统非定位症状,如躁动、谵妄、昏迷、惊厥,提示可能存在高血压脑病;出现神经系统定位体征,提示可能存在脑梗死或脑出血;视物模糊,可能出现III级(火焰状出血、棉絮斑)或IV级(视乳头水肿)高血压视网膜病变;喷射性呕吐,提示可能存在颅内压升高;胸痛,提示可能出现心肌梗死或主动脉夹层;剧烈的撕裂样背痛,提示可能存在主动脉夹层;呼吸困难,提示可能出现急性肺水肿;合并妊娠,可能会发展至子痫。


??患者仅存在头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等单纯血压升高所导致的症状时,为高血压亚急症。


??出现高血压危象时应积极启动院内医联体多学科(MDT): 心内科、肾内科、神经内科、老年科、妇产科、心脏预防康复中心、 影像科、超声科、检验科。


??2、上下转诊

??上下转诊是医联体正常运营的基础,医联体建设的前提是定位、部署、病源的差异化,因此各级高血压中心设备部署至关重要,因为不同的设备部署,针对高血压病因、病情、病程、病果不同的排查、评估、评定与干预,是高血压医联体上下转诊的基础。

??各级高血压中心的部署应以:三级医院以“疑难评估、疑难干预”为部署原则,二级医院以“常规评估、常规干预”为部署原则,一级医院以“远程评估、健康管理”为部署原则。针对高血压危象、难治性高血压、继发性高血压、哺乳期高血压、妊娠期高血压、达标高血压进行上下转诊。


??三级医院针对继发性高血压、难治性高血压、高血压危象查因、急救、会诊、指导,二级医院针对高血压危象进行急救,妊娠高血压、哺乳期高血压和高血压期进行评估、评定、制定治疗方案,一级级医院对高血压前期筛查、高血压期监测、管理处方实施、监督。因此,县级医院应该加强高血压的重症诊疗能力,也即把高血压重症当作县级医院心脏重症的重点病种,在医联体的建设中担起承上启下的重任。


??一级医院设备部署:袖带血压、呼吸睡眠初筛、动态血压、中心动脉压、动脉硬化、四肢血压等筛查和疑诊设备。


??二级医院设备部署:在一级医院基础上必须具备更精准的四肢血压、动脉硬化、呼吸睡眠监测、中心动脉压、血管年龄、无创动静态心输出量等精确诊断设备。


??三级医院设备部署:在二级医院的基础上部署心肺运动试验、血管内皮监测、四肢血压、动脉硬化评估、超声心动、基因筛查、免疫疾病筛查等高端确诊干预设备。

三、病程评估、阶段评定


??各级高血压中心针对病程的评估与评定都应该积累不同的数据,因此均应该建立高血压管理档案,一级医院多是血压数据、高血压前期管理处方的积累,二级医院应该为靶器官损害、治疗方案数据的积累,三级医院应该是针对明确病因的、难治性高血压诊断、会诊、指导数据的积累,从而建立起高血压医联体的大数据,以帮助分析我国高血压知晓率、治疗率、控制率的提升方向。


??1、连续评估方能避免高血压并发症


??原发性高血压进程缓慢,病程伴随一生,是一个连续的、线形增高过程,血压升高的15-20年高血压多无症状,即使出现心血管损害也大多无临床表现,因此一但发现高血压应该保持高血压全生命周期持续的病程评估,建立高血压管理档案。


??目前大家对于中青年高血压重视程度不足, 很多中青年朋友已经发现高血压,但没有不适感觉,就不接受治疗。但高血压对于中青年具有非常大的潜在危害,是导致心脑血管疾病的重要危险因素,结果出现了冠心病、房颤、心力衰竭、脑出血、脑梗塞等等那么多致残率极高的并发症另我们扼腕叹息,所以应针对中青年人群进行全生命周期的监测与评估。


??在明确高血压期,为了避免高血压出现靶器官损害,需要连续评估针对靶器官的疾病:左心室肥厚、血管功能和结构、蛋白尿、肾动脉硬化、脑动脉硬化、视网膜病变等等做好危险评估,尤其应该启动心肺运动试验评估、无创动态心排评估、中心动脉压评估、血管年龄评估、四肢血压、血管内皮功能评估、动脉硬化评估、眼底动脉评估、超声心动、头颅核磁等评估以启动个体化药物处方和运动康复处方。


??2、阶段性评定是启动高血压全面管理方案的基础

??通过持续评估获得的综合信息,结合性别、年龄、危险因素、靶器官损害程度及合并其他不同疾病等多种因素,我们在高血压前期对危险因素控制阶段性评定。在高血压期对靶器官有无损伤进行阶段性评定。在并发症期对生活质量、预后进行阶段性评定。通过阶段性评定我们对高血压进行分级和分期管理。

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??在高血压前期,以预防为主,釆取生活方式纠正为主,启动营养、运动处方。


??在高血压期,高血压经过生活方式干预,必须启动药物处方,因此,高血压的管理,药物处方是基础。药物处方依从性是高血压管理过程中非常重要的问题。我国高血压人群降压药物依从性水平较差,50%患者一年内停用降压药物。我国高血压发病以轻中度高血压为主,140/90-159/99mmHg血压者占整体人群的20.1%,且这类高血压以中青年人群为主,这类高血压人群工作繁忙、生活工作压力较大、健康意识淡薄、依从性偏差,如何提高依从性,是我们工作的重点。


??高血压是一个典型的心身疾病,研究发现,高血压患者中同时合并抑郁焦虑的比例高达25%-54%。持久而严重的抑郁、焦虑导致高血压死亡危险升高4倍。并且焦虑症与夜间和清晨高血压有关,在所谓的难治性高血压及“白大衣高血压”患者中,有50%-80%患者存在焦虑抑郁持续状态。因此,高血压管理,必须重视心理康复,利用临床心理评估量表PHQ9、CAD7和SSS,早期识别高血压患者中的心理问题,给予及时的心理疏导和药物治疗。


四、病果宣教、早期预防


??各级高血压中心均应针对高血压的病果进行积极宣教,把未病先防、既病防变、病后防复当作工作的重心,一级医院应以未病防变、健康宣教为主提高知晓率,二级医院应以既病防变、病果的评定为主提高治疗率,三级医院应以病后防复、病果的干预为主提高控制率。


??我国高血压相关的死亡和伤残居全球首位,高血压是一个心血管综合征,常合并血管、心肾与靶器官损害,高血压-左室肥厚-心肌纤维化-心房颤动、心功能不全,高血压-动脉粥样硬化-冠心病、脑卒中,高血压-蛋白尿、GFR下降-肾功能不全。目前中外指南进入强化降压管理时代,如强化降压,优化药物选择,能否进一步逆转靶器官损害,并最终降低CV风险,仍缺乏证据,还需要时间的考验。心力衰竭和肾功能不全将成为高血压防控的主战场。


??目前,大量的高血压患者,多以高血压并发症出现在我们面前,病死率极高的主动脉夹层、急性心肌梗死、高血压危象、急性心力衰竭、心房纤颤、肾功能不全等等,此时无论我们多么努力,我们做的工作大多是亡羊补牢阶段。


??因此针对高血压导致的严峻恶果,我们必须将高血压防治的阵线前移,做好未病先防的工作,如何预防高血压的发生、发展及恶化,是我们现在必须思考并付出实施的时候了,依托互联网+建立健康管理中心或许能给高血压的预防带来新的生机。


小结:


??乘国家分级诊疗政策的东风,依托互联网+建立各级高血压防治中心,针对高血压病因,不同中心采用不同的排查手段,针对高血压病情,不同中心启动不同的评估手段,针对高血压病程,不同中心分级积累不同的数据,针对高血压病果,不同中心有不同的评定侧重,从而建立基层首诊、急慢分诊、双向转诊、上下联动的高血压医联体,围绕着高血压的预防、急救、治疗、康复做好高血压的管理,努力把好慢病的关卡,这不是我们的梦想,是我们的小目标,我们一起努力实现!